Investigar accidentes: buscar causas, no culpables
El procedimiento (los mismos 5 días de toda investigación)
De la escena a la acción
Inmediato
atender heridos, asegurar la escena y avisar; sin escena alterada no hay lectura.Registro
fotos, testigos (sus versiones por separado), bitácora del turno, condiciones del equipo.Causas
qué pasó por qué: 5 porqués o Ishikawa; se llega a la causa raíz, que casi nunca es "el trabajador distraído".Acciones
correctivas (eliminan la causa) y preventivas (evitan otras iguales): con responsable y fecha.Seguimiento
verificar que se hizo y medir si bajaron los incidentes similares.
Paso 1 de 5
Las capas de causa (Queso Suizo de Reason)
- Causas directas: el acto o condición obvia (resbaló, sin guarda).
- Causas indirectas o básicas: entrenamiento, mantenimiento, diseño del trabajo, presión de tiempo.
- Fallas del sistema: por qué se permitió que eso llegara al trabajador: normas, permisos de trabajo, inspecciones.
- El trabajador casi nunca es la causa: es el último eslabón donde todas fallaron.
El reporte como derecho y como defensa
- Todo accidente y todo incidente se reportan: la estadística de tu área y tu expediente dependen de ello.
- El IMSS y el patrón tienen obligaciones de notificación; el accidente de trabajo tiene prestaciones y protección contra despido.
- No reportar "porque el supervisor se enoja" es el síntoma cultural más caro: se reporta aunque duela.
- Guarda tu versión: fecha, hora, testigos y lo que viste; la memoria se peina con el tiempo.
Una soldadura quemó un cartón y no pasó a más porque alguien vio el humo. Al reportarlo, el jefe busca "quién soldó ahí sin permiso". ¿Qué está mal en el enfoque?
Marca la línea o las líneas con error y pulsa Comprobar.
La causa raíz de un accidente suele estar en el sistema, no solo en el acto del trabajador.
La técnica de preguntar sucesivamente por qué hasta llegar a la causa se llama los 5 porqués.
En la investigación, un testigo da una versión distinta al trabajador lesionado. ¿Qué procede?
Une capa con su ejemplo
Palabras clave
Toca una tarjeta para ver la respuesta.
Comprueba lo aprendido
Toma un incidente reciente de tu área y haz los 5 porqués: anota la acción correctiva con responsable.
El accidente que no se entiende, vuelve.
Tu texto se guarda sólo en este dispositivo.
Comentarios
Inicia sesión para comentar.
Todavía no hay comentarios. Sé la primera persona en opinar.